Recomendações para o manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis post mortem / Recommendations for the post-mortem management of cardiac implantable electronic devices

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis de pacientes que evoluem a óbito tem sido motivo de controvérsia. Em nosso meio, não há recomendações uniformes, estando baseadas exclusivamente em protocolos institucionais e em costumes regionais. Quando o cadáver é submetido para cremação, além de outros cuidados, recomenda-se a retirada do dispositivo devido ao risco de explosão e dano do equipamento crematório. Principalmente no contexto da pandemia causada pelo SARS-Cov-2, a orientação e organização de unidades hospitalares e serviços funerários é imprescindível para minimizar o fluxo de pessoas em contato com fluidos corporais de indivíduos falecidos por COVID-19. Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas elaborou este documento com orientações práticas, tendo como base publicações internacionais e recomendação emitida pelo Conselho Federal de Medicina do Brasil.

The management of cardiac implantable electronic devices after death has become a source of controversy. There are no uniform recommendations for such management in Brazil; practices rely exclusively on institutional protocols and regional custom. When the cadaver is sent for cremation, it is recommended to remove the device due to the risk of explosion and damage to crematorium equipment, in addition to other precautions. Especially in the context of the SARS-CoV-2 pandemic, proper guidance and organization of hospital mortuary facilities and funeral services is essential to minimize the flow of people in contact with bodily fluids from individuals who have died with COVID-19. In this context, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias has prepared this document with practical guidelines, based on international publications and a recommendation issued by the Brazilian Federal Medical Council.

Predictors of Total Mortality and Echocardiographic Response for Cardiac Resynchronization Therapy: A Cohort Study / Preditores de Mortalidade Total e de Resposta Ecocardiográfica à Terapia de Ressincronização Cardíaca: Um Estudo de Coorte

Abstract Background: Clinical studies demonstrate that up to 40% of patients do not respond to cardiac resynchronization therapy (CRT), thus, appropriate patient selection is critical to the success of CRT in heart failure. Objective: Evaluation of mortality predictors and response to CRT in the Brazilian scenario. Methods: Retrospective cohort study including patients submitted to CRT in a tertiary hospital in southern Brazil from 2008 to 2014. Survival was assessed through a database of the State Department of Health (RS). Predictors of echocardiographic response were evaluated using Poisson regression. Survival analysis was performed by Cox regression and Kaplan Meyer curves. A two-tailed p value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 170 patients with an average follow-up of 1011 ± 632 days were included. The total mortality was 30%. The independent predictors of mortality were age (hazard ratio [HR] of 1.05, p = 0.027), previous acute myocardial infarction (AMI) (HR of 2.17, p = 0.049) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (HR of 3.13, p = 0.015). The percentage of biventricular stimulation at 6 months was identified as protective factor of mortality ([HR] 0.97, p = 0.048). The independent predictors associated with the echocardiographic response were absence of mitral insufficiency, presence of left bundle branch block and percentage of biventricular stimulation. Conclusion: Mortality in patients submitted to CRT in a tertiary hospital was independently associated with age, presence of COPD and previous AMI. The percentage of biventricular pacing evaluated 6 months after resynchronizer implantation was independently associated with improved survival and echocardiographic response.

Resumo Fundamento: Estudos Clínicos demonstram que até 40% dos pacientes não respondem à terapia de ressincronização cardíaca (TRC), assim a seleção apropriada dos pacientes é fundamental para o sucesso da TRC na insuficiência cardíaca. Objetivo: Avaliação de preditores de mortalidade e resposta à TRC no cenário brasileiro. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo incluindo os pacientes submetidos à TRC em hospital terciário no Sul do Brasil entre 2008-2014. A sobrevida foi avaliada através de banco de dados da Secretaria Estadual de Saúde (RS). Os preditores de resposta ecocardiográfica foram avaliados utilizando método de regressão de Poisson. A análise de sobrevida foi feita por regressão de Cox e curvas de Kaplan Meyer. Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: Foram incluídos 170 pacientes com seguimento médio de 1011 ± 632 dias. A mortalidade total foi de 30%. Os preditores independentes de mortalidade identificados foram idade (hazzard ratio [HR] de 1,05; p = 0,027), infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio (HR de 2,17; p = 0,049) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (HR de 3,13; p = 0,015). O percentual de estimulação biventricular em 6 meses foi identificado com fator protetor de mortalidade ([HR] 0,97; p = 0,048). Os preditores independentes associados à reposta ecocardiográfica foram ausência de insuficiência mitral, presença de bloqueio de ramo esquerdo e percentual de estimulação biventricular. Conclusão: A mortalidade nos pacientes submetidos à TRC em hospital terciário foi independentemente associada à idade, presença de DPOC e IAM prévio. O percentual de estimulação biventricular avaliado 6 meses após o implante do ressincronizador foi independentemente associado a melhora da sobrevida e resposta ecocardiográfica.

Avaliação da função renal após a terapia de ressincronização cardíaca / Assessment of renal function after cardiac resynchronization therapy

A síncope é um problema médico comum e, se relacionada a distúrbio da condução atrioventricular (AV), pode indicar o implante de marcapasso definitivo. Por isso, a distinção entre o bloqueio AV devido a doença degenerativa e aquele induzido por aumento do tônus vagal tem importante implicação prognóstica e terapêutica. O mecanismo responsável pela síncope vasovagal é a perda abrupta e transitória da consciência decorrente de hipoperfusão cerebral global e transitória, com início rápido, curta duração e recuperação completa e espontânea. É uma causa comum de síncope e tem bom prognóstico. Em sua forma cardioinibitória, costuma ter como mecanismo a bradicardia sinusal ou a assistolia associada a queda da pressão sanguínea, porém podem ocorrer outras apresentações menos comuns, como o bloqueio AV (BAVT, BAV 2:1 BAV avançado). Descreve-se o caso de uma paciente do sexo feminino, com 54 anos, hipertensa, chagásica (megaesôfago) e vários episódios de síncope no último ano. Foi investigada com eletrocardiograma (BAV 1º grau), ecocardiograma (normal), Holter (BAV 2 grau Mobitz I durante o sono), teste ergométrico (resposta cronotrópica e condução AV normais durante o esforço) e tilt test sensibilizado positivo (BAVT) com manutenção de distúrbios da condução atrioventricular (BAVT, BAV avançado) associados a pré-síncope após retorno a zero grau, quadro que durou 25 minutos. Como parte da investigação, foi submetida a estudo eletrofisiológico com intervalo HV normal. Foi indicado marcapasso definitivo, porém a paciente recusou-se. Retornou após um ano com manutenção do quadro de síncope. Foi então submetida a implante de marcapasso definitivo de dupla-câmara e encontra-se há 15 meses sem sintomas.

Abstract: Syncope is a common medical problem and if related to disorder of atrioventricular (AV) conduction may be indicative of permanent pacemaker implantation. Therefore, the distinction between AV block due to degenerative disease and that induced by increased vagal tone has important prognostic and therapeutic implications. The mechanism responsible for vasovagal syncope is a sudden and transient loss of consciousness due to global cerebral hypoperfusion with rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. It is a common cause of syncope and has a good prognosis. When cardioinhibitory, usually has as a mechanism of syncope sinus bradycardia or asystole associated to drop in blood pressure, but other less common presentations may occur as AV block (AVB, advanced AVB, AVB 2:1). We describe the case of a female patient, 54 years old, with hypertension, Chagas disease (megaesophagus) and several episodes of syncope in the last year. She was investigated by electrocardiogram (1st degree AVB), echocardiogram (normal), holter (Mobitz I 2nd degree AVB during sleep), exercise testing (normal chronotropic response and AV conduction during exercise) and tilt test (complete AVB) with maintenance of atrioventricular block (complete AVB and advanced AVB) associated with pre-syncope after returning to zero degree. This situation last for 25 minutes. As part of the investigation she underwent electrophysiologic study with normal HV interval. Permanent pacemaker was indicated but the patient refused. After 1 year she returned with maintenance of syncope and then underwent implantation of a permanent dual chamber pacemaker. She is without symptoms in the last 15 months.

Ablação por cateter de taquicardias ventriculares em pacientes sem cardiopatia estrutural / Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease

As taquicardias ventriculares idiopáticas ocorrem em pacientes com coração estruturalmente normal e podem se originar nos dois ventriculos ou em estruturas vizinhas. Essas arritmias são classificadas usualmente conforme o seu local de origem, mecanismos eletrofisiológico e resposta à drogas, apresentando bom prognóstico na maioria dos casos. A ablação por cateter é uma opção terapêutica importante, geralmente empregada após o manejo clínico inicial, sendo o tratamento guiado pricipalmente pelos sintomas. As técnicas de ablação tradicionais permitem tratar com sucesso a maioria das TV idiopáticas, com o auxílio de sistemas se mapeamento eletroanatômico em alguns casos.